2018年01月11日

慣れ? 油断?


一昨年の3月のこと、虐待を受け自殺を図った中学生が意識不明の重体が長く続いた末に亡くなった事件があったことを覚えていますか?
当時、相談を受けながら放置した児童相談所の「切迫した事態とは思わなかった」という言い訳に憤りを感じた方も多かったと思います。
なぜ放置してしまったかというと、日々の業務の中で相談件数も多く、この件もそんな軽微な案件のひとつだろうと判断してしまったことに起因しています。

このように“専門家ゆえに犯す過ち”のことを「エキスパートエラー」といいます。

最近では、新幹線の台座の亀裂という事故が起きました。
異臭や異音に気付いた車掌からの報告があったのにもかかわらず、本部管理センターでは大したことではないだろうと判断してしまった。大事故につながりかねない「重大インシデント」でした。

大阪大学の入試出題ミスの顛末しかりです。


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私ごとですが、、、、
数年前、私がコーヒーの淹れ方を教えていただいた師匠に言われたことがあります。
「豆を挽く前には必ず香りを確かめて。この間ローストしたところだから大丈夫だと思いこまないで!」
以来、教えを守っていますが、これも喫茶店の親父が陥りやすいエキスパートエラーを防止するひとつなのでしょうね。

厨房では私が、女房が仕込んだ“下ごしらえ”を味見の前に片っぱじにおいを嗅ぎまわるので、女房は不機嫌になるのですが、これもリスクマネージメント。コーヒー師匠のおかげです!


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みなさんはいかがですか?
このブログを読んでいる貴方は、いわば犬のエキスパート。
人間の食べ物をやってはいけないのを知っているのに「このくらい大丈夫」と、食事の時にちょこっとおかずをひとかけあげていませんか?
公園や空き地などで「うちの子は絶対ケンカしないから平気」と、ノーリードにしていませんか?
抱っこして運転したり、車内でフリーにしていませんか?
テーブルの上に花瓶やポットを置いたまま部屋で遊ばせていませんか?


“エキスパートエラー”、ひとりひとりが気を付けたいものです!!



posted by るしあん at 21:32| Comment(0) | 日記